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[경제야 놀자!] 탈모치료 실손의료비 보험 보상여부
박지영 기자  |  news0227@naver.com
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승인 2019.04.24  13:56:24
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Q. 안드로젠탈모증으로 치료를 받았습니다. 비용이 생각보다 비싸서 실손 청구하려는데 주변에서 보험금이 지급 된다고 하는 사람도 있고 지급되지 않는다고 하는 사람도 있어서요. 치료를 계속 받아야 하는데 가능하나요?

A. 질병의 치료 목적이라면 보험금 지급이 가능합니다. 다만, 노화 등의 사유는 이에 해당되지 않습니다. 청구시 진단서 및 소견서에 해당 탈모의 원인 및 치료목적에 대해 발급 받아서 청구하시길 권장합니다. 그 이외의 내용으로는 보험약관의 다른 면책조항에 해당되지 않습니다.

▶탈모의 정의

탈모는 비정상적으로 머리털이 많이 빠져 정상적으로 모발이 존재해야 할 부위에 모발이 없는 상태, 머리숱이 적어지거나, 부분적으로 많이 빠져 대머리가 되는 것을 말하며, 탈모로 인하여 야기되는 상태를 탈모증이라 한다.

1. 원형탈모증

원형 탈모증은 모낭과 드물지 않게 조갑을 침범하는 염증성 질환이다. 동전처럼 원형의 모양으로 털이 빠지는 것으로 경계가 뚜렷하기 때문에 쉽게 구별이 되며 대부분이 아무런 증상이 없이 갑자기 나타나는 것이 특징이다. 또한 두피 이외에 수염, 눈썹, 속눈썹 기타 부위에서도 나타날 수 있다. 원형 탈모는 그 침범 정도나 모양에 따라 구분되는데 두발전부가 빠진 경우를 전두 탈모증, 전신의 털이 다 빠진 경우 전신탈모증이라 부른다. 가끔 진행성으로 되어 서로 융합되어 확대되기도 한다. 자연적인 치유, 재발이 흔하다.

2. 남성형 탈모증

주로 남성에서 발생하며 머리의 앞부분과 중심부위에 진행성으로 양측모두에 광범위한 탈모를 보이는 경우가 많으며 심한 경우에는 후반 부에 몇 개의 모발만 남기는 경우도 있다.

3. 여성형 탈모증

여성에서 남성에서 대머리와 유사한 모양의 탈모가 일어날 수 있다. 측두부위가 남성들보다 덜 빠지고 두정부위에서 균등하게 탈모가 된다.

   
 

▶ 원인

탈모증은 모발 생성 장애, 내인성 요인에 의한 모발의 절단, 흐트러지는 모발, 모발주기의 이상, 털집의 파괴와 같은 여러 요인에 의해 발생할 수 있다. 미만성으로 나타나는 탈모 중 일부는 모발 생성장애, 모발의 절단에 의해 나타나는데 유전적인 이상과 관련이 있을 수 있다.

모발주기의 이상으로 나타나는 탈모는 휴지기 탈모증, 생장기 탈모증, 원형탈모증 등이 있다. 휴지기 탈모증은 내분비 이상, 약물, 다양한 물리적, 정신적 스트레스에 대한 반응으로 나타날 수 있고, 생장기 탈모증은 방사선요법이나 항암제와 관련되어 나타날 수 있다.

원형탈모증은 아직 병인이 불확실하지만 자가면역질환으로 분류되고 있다. 안드로겐탈모증은 남성 호르몬과 유전에 의해 발생하며 국소성 모발 생성 장애 탈모로 분류된다. 이외에도 발모벽, 두부백선 등 여러 원인에 의해 탈모증이 나타날 수 있다.

 

피부부속물의 장애(L63 – L67.9)

코드

상세설명

코드

상세설명

L63

L63.0

L63.1

L63.2

L63.8

L64

L64.0

L64.8

L64.9

L65

L65.0

L65.1

L65.8

L65.9

원형 탈모증

전체(두피)탈모증

뱀모양탈모증

기타 원형 탈모증

상세불명의 원형 탈모증

안드로젠탈모증

약물유발 안드로젠탈모증

기타 안드로젠탈모증

상세불명의 안드로젠탈모증

기타 비흉터성 모발손실

휴지기탈모

성장기탈모

기타 명시된 비흉터성 모발손실

상세불명의 비흉터성 모발손실

L66

L66.0

L66.1

L66.2

L66.3

L66.4

L66.8

L66.9

L67

L67.0

L67.1

L67.8

L67.9

 

흉터탈모증[흉터성 모발손실]

거짓원형탈모증

모공성 편평태선

탈모성 모낭염

농양성 두피모낭주위염

세망성 흉터홍반성 모낭염

기타 흉터탈모증

상세불명의 흉터탈모증

모발색 및 모발줄기 이상

결절성 열모증

모발색의 변화

상세불명의 모발색 및 모발줄기 이상

털과다증

 

 

▶ 실손의료보험(질병) 보상하지 않는 손해

① 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. <개정 2015.11.30.>

1. 정신 및 행동장애(F04 ~ F99)

(다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다) <개정 2018.11.6.>

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)

5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62, K64)

① 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.<개정 2015.11.30.>

1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상한다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)․축소술, 지방흡입술(다만, 「국민건강보험법」 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등 <개정 2018.11.6.>

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장종목별 보상내용) (3)질병입원 제1항, 제2항 및 제4항부터 제10항에 따라 보상합니다.

11. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)

12.「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

 

<약력>

   
▲ 박지훈 손해사정사

목원대학교 금융보험전공 석사

목원대학교 금융보험전공 박사과장

더드림 손해사정사무소 대표

㈜굿앤굿 자문 손해사정사

한국손해사정사회(KICAA) 정회원

한국손해사정사회 동부지회 사무국장

사단법인 한국교통사고 조사학회(KATAI) 정회원

한국민간조사협회 정회원

충청일보 ‘경제야 놀자’ 연재

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