현행 보험회사의 실손의료보험은 보험계약자가 의료비를 병원에 먼저 납입한 후 납입영수증을 근거로 보험회사에 보험금을 청구하는 체계로 운영되고 있으므로, 실손의료보험을 가입한 계약자 중에 돈이 없거나 의료비가 비싼 경우에는 실제로 병원에 의료비를 납입하기 곤란한 경우가 발생한다.

실손의료보험에 가입한 보험계약자 중에 의료비를 내기 곤란한 사람에게 실질적 도움을 주는 보험금 선지급 서비스를 제공함으로써 보험에 대한 소비자의 만족도가 증대할 것으로 기대돼 시행하고 있다. (2012년 07월부터)

1. 대상자

1) 의료급여 수급권자 1종 및 2종 :

의료급여법 제3조의 국민기초생활보장법 수급자에 해당하는 의료급여 1종 및 2종 수급권자

2) 중증질환자 : 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’에 의거 지정되는 ① 암, ② 심장질환, ③ 뇌혈관질환, ④ 중증화상환자(오랜 기간의 입원이 예상)

3) 300만원 이상의 고액의료비를 부담해야 하는 자

2. 적용 병원

1) 의료급여법상 1종 ‧ 2종 수급권자 의료법상 적법하게 인정되는 모든 병원

(사회적 취약계층에 속하는 국민기초생활수급자는 병원제한을 두지 않습니다.)

2) 중증질환자 ‧ 고액의료비 부담자 :

① 의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원

② 국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문 요양기관

③ 의료법 제3조의 4에 의한 상급종합병원

3. 적용 담보

실손의료보험 중 입원의료비 담보만 적용됩니다. 통원의료비의 경우 선지급하지 않습니다.

4. 필요서류

1) 기본 서류

① 보험금 청구서

② 개인(신용)정보처리동의서

③ 청구인 신분증 사본 앞면

④ 입퇴원 확인서 또는 진단서(진단명, 한국질병분류코드, 입원기간 필수 기재)

2) 추가 서류

① 중간 진료비 고지서 : 발급대상은 장기입원환자(14일 이상 입원한 환자 중 퇴원까지의 예상 잔여기간이 14일 이상인자)

② 진료비 세부 내역서

③ 보험금 환수 이행 확약서

5. 유의사항

1) 신속지급제도에 해당 되는 경우 중간진료비 고지서 금액이 아닌 약관상 산출된 금액의 70% 금액으로 보험금 지급 후 퇴원 후 최종 영수증으로 청구하면 나머지 보험금에 대하여 지급합니다.

2) 보험사의 면부책판단, 기왕질병 확인, 고지의무 위반여부 확인 등으로 현장 실사가 결정되는 경우에는 실손보험 치료비 신속 지급제도에 따른 신속 지급이 되지 않을 수 있습니다.

<약력>

목원대학교 금융보험전공 석사

목원대학교 금융보험전공 박사

더드림 손해사정사무소 대표

㈜굿앤굿 자문 손해사정사

한국손해사정사회(KICAA) 정회원

한국손해사정사회 동부지회 사무국장

사단법인 한국교통사고 조사학회(KATAI) 정회원

한국민간조사협회 정회원

충청일보 ‘경제야 놀자’ 연재