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[경제야 놀자!] 고지의무 지킬 것만 지키자
박지영 기자  |  news0227@naver.com
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승인 2016.06.15  09:24:56
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한 가정이 생활하는데 있어 보험은 질병이나 급작스러운 사고의 발생 시 자본의 유출을 막아주는 가장 큰 담보이다. 요즘 간혹 모임에서 이런 이야기를 듣곤 한다. 가족 중 한명이 과거의 기왕력을 가지고 있는데 '설마 내가 보험혜택을 받을 일이 있을까?' 라는 안일한 생각으로 미처 준비하지 못해 생활비 중 많은 금액이 치료비로 소요된다는 것이다. 이미 벌어진 일이야 어쩔 수 없는 것이고 보험 가입을 못했단 것도 어쩔 수 없는 것이다. 하지만 최소화 시킬 수 있는 방법은 얼마든지 존재한다.

   
 

대부분의 기왕력자들이 보험을 가입하지 못하는 이유 중 하나는 이미 암이나 치료력이 있는 질병이 있을 경우 보험회사에서 계약전 알릴의무 사항이라는 사전고지제도를 적용하여 비건강체들을 선별하는 과정을 거치기 때문이다. 사전고지를 이용해 1차적으로 보험가입 승낙절차를 간소화 할 수 있고, 크게는 보험을 악용하는 도덕적 해이와 잘못된 보험금 지급을 방지해 전체적인 손해율이 다시 가입자에게 보험료의 증가라는 불이익을 막을 수 있기 때문이다. 하지만 이 계약전 알릴의무 사항은 필수적인 중요한 고지사항임에도 불구하고 해석의 유무에 따라 보험가입이 승낙되고, 기왕력자라 하더라도 보험금의 지급에 문제가 없다.

 

<계약전 알릴의무 사항 중 발췌>

1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (예, 아니오)

① 질병확정진단 ② 질병의심소견 ③ 치료 ④ 입원 ⑤ 수술(제왕절개포함) ⑥ 투약

★ 진찰 또는 검사란 건강검진을 포함하며, 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말합니다.

2. 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제),

진통제등 약물을 상시 복용한 사실이 있습니까? (예, 아니오)

3. 최근1년이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까? (예, 아니오)

4. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (예, 아니오)

① 입원 ②수술(제왕절개포함) ③계속하여 7일 이상 치료 ④계속하여 30일 이상 투약

★ 여기에서 "계속하여"란 같은 원인으로 치료 시작후 완료일까지 실제 치료, 투약 받은 일수를 말합니다.

5. 최근 5년 이내에 아래 10대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (예, 아니오)

<10대 질병 >

①암 ②백혈병 ③고혈압 ④협심증 ⑤심근경색 ⑥심장판막증 ⑦간경화증

⑧뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색) ⑨당뇨병 ⑩에이즈(AIDS) 및 HIV 보균

 

1) 질병확정진단 2) 치료 3) 입원 4) 수술 5) 투약

위에서 알린 대로 가장 중요한 1~5번에 대해 고지의무를 위반 시 계약이 해지되거나 보장이 제한될 수 있다. 하지만 반대로 이야기를 한다면 1~5번에 현재 해당이 되지 않는다면 과거의 기왕력은 알릴의무가 없다는 것이다.

각 사항에 대해 간단히 알아보자.

1번의 경우에는 3개월 이내에 의사에게 진찰을 받았다 하더라도 확정소견이 아니며, 소견서를 발급 받지 않은 경우에는 알릴 의무가 없다는 것이다. 단순히 허리가 뻐근해 의사에게 진찰을 받았으나, 의사가 디스크 같아 보인다. 허리에 치료를 받는 것이 어떻겠냐고 권유를 하였으나 진료자가 보험 가입 후에 다시 오겠다는 이유로 치료를 받지 않았다면 고지사항이 아니다.

2번의 경우는 상시 복용이라는 부분에 주의할 필요가 있다. 약물의 상시 복용의 해석은 약관에서 자세히 정하진 않았으나 그 의미상 1~2회 정도의 임시 약물 복용은 제외하는 개념이며, 비타민제등의 건강식품도 제외하고 있다.

3번의 경우 질병 등의 진단 이후에 추가검사(재검사)를 받은 경우는 해당 질병의 합병증이나 추가질병의 발생위험이 높은 것으로 추정되므로 고지 사항이다.

4번의 경우는 단 하루의 입원, 수술이라도 고지사항이 되며, 계속하여 7일이상이라는 개념은 시간의 개념이 아닌 동일 질병으로 치료행위를 받은 것을 말한다. 그러므로 연속성이 없더라도 일의 횟수가 7일이 넘어간다면 고지 사항이라고 볼 수 있다.

5번의 경우는 10대 질병에 대해서 나열해 놓았으며 이 병을 앓았거나 앓고 있다면 완치가 되 었다 하더라도 무조건 고지를 하게 되어있다. 여기서는 '5년'이라는 시간에 주목할 필요가 있다. 10대 질병을 앓았던 기왕력자, 예를 들면 암환자의 경우 암의 경중의 차이 없이 5년동안 아무런 치료력이 없다면 질병이나 상해보험을 가입하는 것에 있어서 제한을 받지 않는다는 것이다.

사례로 좀 더 쉽게 풀어보면 이렇다.

A씨는 비활동성 B형 간염 보균자이다. 비활동성 B형 간염보균자는 과거에 진단을 받았다 하더라도 간염약을 복용하지 않은것이 5년 이내에 30일 이상 투약을 하지 않았거나 추가진단이 5년을 넘어갔다 하면 보험가입시에 내가 B형 간염을 보균하고 있는 보균자라는 사실을 고지할 필요가 없다. 간혹 보험회사 내부의 정보망에 그런 사실이 등록되어 있을 수는 있으나 무시하고 가입을 시켜주는 회사를 찾으면 된다. 다른 10대 질병 질환자의 경우도 마찬가지다.

B씨는 허리가 아파 3개월 전에 1회의 허리물리치료를 받았다. 그 후 어느정도 여력이 생겨 보험 가입을 고려하게 되었고 3번의 고지사항 질문에 예라고 고지를 하였으며, 보험회사로부터 허리질환 질병부담보 조건과 상해의료비특약 거절 통지를 받았다. 실제적으로 단순 치료라면 3개월이 넘어가면 고지의무가 소멸한다. 이는 훗날 손해사정인이 조사를 나간다고 하더라도 보험해지나 보험금부지급 결정에 대해서 부당한 처사를 받을 요건에 포함이 되지 않는다는 것이다. 이럴 경우 알릴의무의 정정을 요구하여 새롭게 언더라이팅 심사를 받게 되면 아무런 제약없이 담보 가입이 가능하다.

이처럼 고지의무사항에는 수많은 사례가 존재할 수 있다. 물론 사례들 중 모두가 좋은 결과가 있다고 말 할 수 없지만, 최악에서 조금이라도 최선을 찾을 수 있다고는 생각한다. 하지만 대부분의 사람들은 해석에 대한 차이와 무지때문에 합법적으로 보험을 가입할 수 있음에도 불구하고 고지를 하지 않는 불법가입을 하여 보험금 지급시점에서 불이익을 받거나, 민사상의 손해배상을 받기도 한다. 현재는 과거와 다르게 기왕력에 대한 인수제한도 많이 풀렸다. 하루라도 빨리 전문가를 만나 기왕력자에 대한 보험인수 가능 여부를 진단 받아 소요되는 치료비를 줄이는 것도 종합재무설계에 한 발 다가가는 일이라 할 수 있겠다.

 

   
(주)굿앤굿 문병식 리스크관리팀장

<약력>

△공인재무설계사

△자산관리사

△(주) 굿앤굿리스크관리팀장

 

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