1. 피해사항

- 진단명 : ① 요추 압박골절(고정술) - 후유장해(40%)

② 대퇴골두 분쇄골절(고관절인공관절치환술) - 후유장해(30%)

③ 족관절 심한 강직장해 - 후유장해(20%)

2. 계약사항

3. 분쟁사항

위 사례에서 손해보험회사에서는 계약 후 알릴의무에 해당한다며, 보험금 부지급을 주장하면서 분쟁이 되었다.

보험기간 중 직업 또는 직무의 변경되면 변경된 사실을 보험회사에 알려야 한다. 위험률이 높아지면 그 위험을 반영하기 위해 보험약관에 규정하고 있다.

직업 또는 직무의 변경되었지만 이를 통지하지 않은 경우 변경된 직업이나 직무가 위험률이 높아지면 보험요율의 차이만큼 보험금이 삭감되어 지급한다.

손해보험회사에서는 계약 후 알릴의무 위반에 해당하여 3억원의 1/3인 1억원만 지급되었고, 생명보험회사는 1억원이 지급되었다.

위의 예시 사례에서 가입일 까지 명시 해 놓은 이유는 생명보험회사 에서는 2005년 08월 01일 이전에 판매한 보험상품에는 “계약 후 알릴의무” 조항이 없다.

그리고 보험계약에서 “ 계약 후 알릴의무 ”가 있어 의무위반이 있었지만 의무위반과 사고와의 인과관계가 없는 경우(예를 들어 직업의 변경이 있었지만 일상생활 중 사고가 발생한 경우)에는 보험금은 전액 지급된다.

손해보험회사의 보험약관에는 통지의무가 있고, 생명보험회사의 보험약관에는 2005. 08. 01. 이후 체결된 재해보장보험에 통지의무가 있다.

생명보험회사의 2005. 08. 01. 이전에 체결된 재해보장보험과 종신보험, 연금, 변액보험, CI보험 등은 통지의무가 없다.

따라서, 통지의무가 있는 보험을 가입한 경우 보험기간중에 피보험자가 ➀직업 또는 직무의 변경되었거나, ➁이륜자동차를 직접 사용한 경우 보험회사에 알려야 할 의무가 있다.

※보상결과※

① 생명보험회사(상해보험만 적용) 2005.08.01. 이전 가입한 보험은 보험회사에 통지의무(직업·직무 변경, 이륜자동차 사용)가 없다.

② 통지의무 위반이 있더라도 의무위반과 사고와의 인과관계 없는 경우(예: 일상생활 중 사고)에는보험금 전액 지급.

<약력>

△(주)굿앤굿 자문 손해사정사

▲ 박지훈 대표.

△더드림 손해사정사무소 대표

△한국손해사정사회(KICAA) 정회원

△한국손해사정사회 동부지회 사무국장

△사단법인 한국교통사고 조사학회(KATAI) 정회원

△한국민간조사협회 정회원

△목원대학원 금융보험전공 석사

△목원대학원 금융보험전공 박사과정