<사례1>
| "A씨는 식목일을 맞아 가족들과 함께 북한산을 등반했다. 정상에 오른 A씨는 잠시 휴식을 취하던 중 쓰고 있던 모자의 쇠붙이에 낙뢰를 맞아 뇌출혈이 발생하는 사고를 당했다." |
2. 피해사항
- 사 고 일 : 2012.04.05.
- 입원치료기간 : 2012.04.05. ~ 2016.04.27.(4년이상)
- 장해진단일 : 2016.05.19.
- 진단명 : 뇌출혈로 인한 ‘좌측 편마비’
<장해평가>
| 일상생활 기본동작(ADLs)제한 장해평가 | 각각의 신체부위 장해평가 | ||
| 장해분류 | 장해율(%) | 장해분류 | 장해율(%) |
| 이동 동작 | 20 | 팔의 장해 | 15 |
| 배변·배뇨 | 10 | 다리의 장해 | 15 |
| 목욕 | 5 | 손가락의 장해 | 30 |
| 옷입고 벗기 | 5 | 발가락의 장해 | 20 |
| 합산 장해율 | 40 | 합산 장해율 | 80 |
3. 계약사항
| 담 보 명 | 상해사망후유장해 (사망·80%이상 후유장해) | 상해후유장해 (3~79%이하 후유장해) | 뇌출혈 진단비 |
| 가입금액 | 3억 | 1억 | 2천만원 |
4. 분쟁사항
| 보험회사 주장 | A의 주장 |
| ① 보험금 청구 불가능 (청구권 소멸)
② 장해평가 - 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해 평가표 (이동동작, 배변·배뇨, 목욕, 옷입고 벗기 합산장해 40%) | ① 보험금 청구 가능 (청구권 존재)
② 장해평가 - 각각의 신체부위 장해평가 (팔, 다리, 손가락, 발가락 합산장해 80%)
|
▶ 근거
☞ 소멸시효
- 상법 제622조 : 보험금청구권은 3년간, 보험료 또는 적립금의 반환청구권은 3년간, 보험료청구권은 2년간 행사하지 아니하면 시효의 완성으로 소멸한다.
- 약관 : 보험금 청구권, 만기환급금청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금 청구권,
책임준비금 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성된다.
- 개정이전 [2015.03.11.까지] : 보험청구권 2년 적용.
- 개정이후 [2015.03.12.부터] : 보험청구권 3년 적용.
- 민법
제166조(소멸시효의 기산점) : 소멸시효는 권리를 행사할 수 있는 때로부터 진행된다.
제168조(소멸시효의 중단사유) 소멸시효는 다음 각호의 사유로 인하여 중단된다.
- ① 청구, ② 압류, 가압류 및 가처분, ③ 승인
☞ 장해율
- 약관 장해분류표 13.신경계·정신행동장해 장해판정기준
③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈,귀,코,팔,다리등)는 해당 장해로도
평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
| 주) 신경계의 장해로 인하여 ADLs장해와 기타 다른 신체부위의 장해(눈,귀,코,팔,다리 등)가 병존할 경우 ADLs장해 평가 지급률과 기타 다른 신체부위의 장해 지급률의 합 중 높은 것을 지급한다. 따라서 신경계의 장해로 인해 ADLs장해 지급률이 40%이고, 이로 인한 기타 다른 신체 부위 중 팔의장해15%, 다리의 장해15%, 손가락의 장해30%, 발가락의 장해20%가 발생하였으므로 이 중 높은 지급률인 기타 다른 신체부위의 장해 지급률의 합인 80%를 지급한다. |
▶ 장해분류표
① 팔의 장해 - 한팔의 3대관절 중 1관절의 기능에 약관의 장해를 남길 때(5%)
② 다리의 장해 - 한다리의 3대관절 중 1관절의 기능에 약관의 장해를 남길 때(5%)
③ 손가락의 장해 – 한손의 5개 손가락 모두에 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 (30%)
④ 발가락의 장해 - 한발의 5개 발가락 모두에 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남길 때 (20%)
⑤ 신경계 장해
- 이동동작 : 목발 또는 WALKER를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%)
- 배변배뇨 : 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변 후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%)
- 목욕 : 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(3%)
- 옷 입고 벗기 : 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태 (5%)
☞ 약관(뇌출혈의 정의 및 진단확정)
- “뇌출혈”이라 함은 「뇌출혈 분류표」에서 정한 지주막하출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 두 개내
출혈을 말한다.
<뇌출혈 분류표>
약관에 규정하는 뇌출혈로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병사인분류(통계청고시 제2015-309호, 2016.1.1.시행)중 다음에 적은 질병을 말한다.
| 대상질병 | 분류번호 |
| 1. 지주막하출혈 2. 뇌내출혈 3. 기타 비외상성 두 개내 출혈 | I60 I61 I62 |
5. 보상결과
<보상결과>
| 분쟁사항별 검토 결과 | |
| ① 소멸시효 | 보험금 청구권 행사가능 (기산점 : 장해진단일로부터 보험금 청구권 3년간 행사가능) |
| ② 장해평가방법 | 각각의 신체부위 장해평가(80%) (팔, 다리, 손가락, 발가락 합산 장해율 적용) |
| ③ 뇌출혈 진단비 보상여부 | X (면책사유 : 외상성 뇌출혈) |
| ④ 보상결론 | 3억원 지급 (적용 담보 : 상해 80%이상후유장해) |
※ 보험금 청구권의 소멸시효는 3년이다. (2년 → 3년 변경)
예시)
| 개정시행일 (2015.03.12.) ↕ | |
| 보험금 청구권 2년 | 보험금 청구권 3년 |
| ↕ 보험사고 발생일 (2015.02.28.) | ↕ 보험사고 발생일 (2015.05.01.) |
▶ 분쟁사항
A는 장해율이 80% 이상에 해당하여 상해사망후유장해 보험금 3억원을 청구하였으나 보험회사에서는 ‘사고일로부터 3년이 지나서 청구하였으니 보험금 청구권이 소멸되었다.’ 고 주장하고 있다.
또한 장해율이 80%가 아니고 40%이므로 상해3~79% 이하 후유장해 담보가 적용되어 보험가입금액 1억원의 40%인 4,000만원이 지급할 보험금이다’라고 주장해 A씨와 보험사간의 분쟁이 발생했다.
위의 사례를 분쟁사항별로 살펴보면 먼저 A의 후유장해에 대한 보험금 청구권은 후유장해진단을 받은 날로부터 3년간 행사가 가능하기 때문에 A의 후유장해 보험금 청구권 행사가 가능하다.
또한 후유장해 지급율에 대해서는 A의 뇌출혈로 인한 좌측 편마비 후유장해는 두 가지 방법으로 평가가 가능해 장해 지급율은 각각 40%, 80%로 평가 됐다.
이와 같은 경우 두 가지 방법으로 평가한 장해 지급율 중 높은 장해 지급율을 인정받을 수 있다. 따라서 A의 장해율은 80%를 적용할 수 있다.
뇌출혈 진단비는 질병으로 인한 뇌출혈은 보상하지만, 상해사고 즉, 외상으로 인한 뇌출혈은 보상하지 않는다. 그래서 뇌출혈 진단비는 보험금 청구의 대상이 되지 않아 보험금이 지급되지 않는다.
따라서 A씨는 상해사고로 인해 80%이상의 후유장해에 해당하여 상해사망후유장해 보험금 3억원을 지급받았다.
▶약관개정 사항
2015년 3월 12일을 기준으로 보험금 청구권을 행사할 수 있는 기간이 2년에서 3년으로 변경됐다.
보험사고 발생일을 기준으로 사고 발생일이 2015년 3월 12일 이전이면 2년간, 2015년 3월 12일 이후이면 3년간 보험금을 청구할 수 있다.
보험금 청구권은 해당 청구권을 행사할 수 있는 날로부터 3년이 경과하면 청구권이 소멸되어 더 이상 보험금을 지급받을 수 없다는 사실을 잊지 말아야 할 것이다.
<약력>
△(주)굿앤굿 자문 손해사정사
△더드림 손해사정사무소 대표
△한국손해사정사회(KICAA) 정회원
△한국손해사정사회 동부지회 사무국장
△사단법인 한국교통사고 조사학회(KATAI) 정회원
△한국민간조사협회 정회원
△목원대학원 금융보험전공 석사
△목원대학원 금융보험전공 박사과정