[Q] 2015년 실손보험에 가입하고 그 다음해인 2016년 자전거를 타고 가던 중 돌부리에 걸려 넘어지면서 턱이 골절되어 00대학병원치과에서 입원 및 수술치료를 받았습니다. 이후 퇴원하여 가입한 00보험회사에 치료비를 청구하였으나 보험회사서는 치과 비급여의료비는 보상하지않는다고 하여 치과치료가 아니라 구강외과 치료라고 말을해도 보험회사는 영수증에 치과로 나와있어서 면책이라고합니다.

[A] 해당 치료비 전액 지급받았습니다. 보험회사에서 말하는 치과 비급여 면책조항은 일반적인 치아우식증 같은 치과질환으로 이외에는 급여·비급여 모두 보험회사에 보상하는 손해에 해당하여 영수증의 해당 진료과의 치과 여부는 상관없습니다. 보험회사에서는 보상하지않는 손해‘치과비급여’(2016.01.01. 이전계약)에 대해 동일하게 모든 치과비급여를 보상하지 않았으나 이는 약관의 잘못 적용하여 보상하지 않은 대표적 사례였습니다.

⹐ 보험회사 약관에서 보상하지 않는 치과비급여

1. 치아의 발육 및 맹출 장애 (K00)

2. 매몰치 및 매복치 (K01)

3. 치아우식 (K02)

4. 치아경조직의 기타질환 (K03)

5. 치수 및 치근단주위조직의 질환 (K04)

6. 치은염 및 치주질환 (K05)

7. 잇몸 및 무치성 치조융기의 기타장애 (K06)

8. 치아얼굴이상[부정교합포함] (K07)

9. 치아 및 지지구조의 기타장애 (K08)

⹐ 2016.01.01. 이후 (약관개정)

(기존계약‘09.10 이후 계약’ 및 신규계약‘16.01.01 이후 계약’ 모두 적용)

[Tip-보험금을 놓치지 않으려면?]

가입한 계약의 보상하지 않는 손해에 대해 ‘Why!&의문’ 을 가지고 확인하자! 보험금 청구 후 보상담당자가 말하는 의미를 이해하지 못할 때 이해될때까지 질문하여 확인하는 것이 보험금을 놓치지 않는 가장 쉬운 방법입니다.

<약력>

목원대학교 금융보험전공 석사

목원대학교 금융보험전공 박사과장

더드림 손해사정사무소 대표

㈜굿앤굿 자문 손해사정사

한국손해사정사회(KICAA) 정회원

한국손해사정사회 동부지회 사무국장

사단법인 한국교통사고 조사학회(KATAI) 정회원

한국민간조사협회 정회원

충청일보 ‘경제야 놀자’ 연재