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[경제야 놀자!] 질병후유장해 담보
박지영 기자  |  news0227@naver.com
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승인 2018.03.21  11:42:08
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질병후유장해 담보란 피보험자가 보험기간 중 진단 확정된 질병으로 인해 신체에 장해가 발생하였을 때 장해분류표에서 정한 장해지급률에 따라 후유장해보험금을 지급한다.

이번 ‘경제야 놀자’에서는 질병후유장해의 사례에 따른 보험금 지급 기준을 살펴보자.

사례1.

피보험자 김00님은 2012년 10월 업무 중 갑자기 의식을 잃고 쓰러져 응급실 내원하여 검사결과 뇌경색으로 진단 확정되어 수술 및 입원치료를 받고 있으며 일상생활을 하는데 상당한 불편을 겪고 있습니다.

① 장해분류표 13.신경계·정신행동 장해 평가 기준에 의하여 ‘신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 경우’ 환자의 일상생활 기본동작의 제한정도에 따라 10~100%의 지급률을 적용하여 후유장해를 평가한다.

② 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.

실무) 환자가 신경계의 장해로 인하여 일상생활 기본동작 장해평가 지급률이 40%이고 이로 인하여 기타 다른 신체부위 중 눈의 장해 20%, 귀의 장해 20%, 팔의 장해 20%의 지급률이 평가되었을 경우 이 중 높은 지급률인 기타 다른 신체부위의 장해 지급률의 합인 60%를 인정한다.

사례2.

환자가 암에 걸려서 항암치료를 받았고 그 결과 췌장의 전부를 절제하였습니다. 또한 독한 항암치료로 인하여 잇몸이 무너져서 치아가 결손 되었고 틀니도 할 수 없다고 합니다. 어떻게 후유장해 평가를 받을 수 있는지요?

① 우선 질병으로 인하여 췌장을 전부 절제하였으니 장해분류표 ‘12. 흉·복부 장기 및 비뇨생식기의 장해’에 ‘췌장의 전부를 잘라내었을 때’에 해당하여 지급률 50%에 해당하는 후유장해 평가를 받을 수 있다.

② 또한 항암치료로 인하여 치아가 전부 결손이 난 경우에는“씹어먹는 기능의 장해” 또는“치아결손 장해”가 발생할 수 있습니다. 예를 들어“음식물을 씹을 수가 없고 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우”에는 장해 지급률 80%에 해당할 수 있다.

③ 단, 위 2가지의 장해를 모두 합산하여 지급률을 결정하는 것이 아니라 각각 그 중 높은 후유장해 지급률만을 적용 한다. 위 상황이라면 환자에게 80%를 적용하게 된다.

   
 

사례3.

뇌출혈로 수술을 하였는데 현재 팔·다리의 움직임이 부자연스럽습니다. 그러나 장해기준에는 미치지 못한다고 하여 장해진단발급이 어렵다고 합니다. 다른 방법이 없을까요?

위 환자는 장해가 없는 것이 아니라 보험의 장해보험금 기준에 미달한다고 보시는 것이 맞다고 판단된다.

만약 개두술 등의 수술을 한 경우라면, 흉터와 모발의“외모의 추상장해”에 대하여 검토할 필요가 있다고 판단됩니다.“외모의 추상장해”기준에서 외모란 얼굴(눈, 코, 귀, 입), 머리, 목을 말한다.

- 외모에 뚜렷한 추상을 남긴 때 (15%)

- 외모에 약간의 추상을 남긴 때 ( 5%)

사례4.

교통사고로 압박골절 진단을 받고 고정술을 시행하였습니다. 후유장해진단서를 발급받아 보험회사에 청구하였으나 보험회사에서 골다공증이 있어 사고기여도가 70%라며 장해률을 70%만 인정하였습니다.

골다공증이란 뼈에 구멍이 나는 것으로 뼈가 약해지게 된다. 대부분은 여성분들에게 많이 나타나는 증상으로 나이가 많은분들 뿐만아니라 출산후의 여성분들에게도 있다.

따라서 사고기여도가 100%가 나오지 않을 수 있다. 다만, 질병후유장해 담보조항이 있으면 해당 지급률에 사고기여도를 뺀 나머지를 받을 수 있다.

예를 들면, 사고기여도 70%이고 질병후유장해담보금이 1억인 경우, 1억의 해당 장해률 15%의 15,000,000원에 사고기여도 70%를 제외한 4,500,000원을 받을 수 있다.

신체는 본인이 병원을 가든 안가든 상관없이 피부의 노화처럼 신체를 구성하는 모든 것이 노화가 진행된다. 따라서 사고가 발생할 경우 상해담보로 100% 보상이 이루어지지 못하는 경우가 있다.

 

<약력>

   
▲박지훈 손해사정사.

목원대학교 금융보험전공 석사

목원대학교 금융보험전공 박사과장

더드림 손해사정사무소 대표

㈜굿앤굿 자문 손해사정사

한국손해사정사회(KICAA) 정회원

한국손해사정사회 동부지회 사무국장

사단법인 한국교통사고 조사학회(KATAI) 정회원

한국민간조사협회 정회원

충청일보 ‘경제야 놀자’ 연재

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