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[경제야 놀자!] ‘착한실손보험’ 바로알기
박지영 기자  |  news0227@naver.com
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승인 2020.03.09  11:27:27
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☞ '굿위드' 경제야 놀자!

실손보험의 종류는 가입기간에 따라 세 가지로 나눌 수 있다. 우선 2009년9월까지 판매된 상품은 이른바 ‘구실손보험’이라 칭한다. 2009년 10월 ~ 2017년 4월까지 팔린 보험은 ‘표준화실손보험’이다. 그리고 이후에 팔린 보험은 ‘신실손보험’이라 한다.

이전 실손보험(구실손보험·표준화실손보험)에서는 종합보험과 함께 실손보험을 가입해야 했기 때문에 보험료부담이 컸으나, 실손보험 개정으로 단독형 실손보험 가입가능(2017.04.판매 상품적용)하게 됨으로 보험료가 낮아져 경제적 부담을 줄일 수 있는 점에서 신실손보험을 ‘착한실손보험’이라 한다.

 

■ 추진배경

2016.12.20. 정부는 가입자가 3,200만 명에 달하는 국민보험인 실손보험의 안정적 공급과 국민의료비 부담 완화를 금융개혁 핵심과제로 선정하고 「실손보험 제도 개선방안」을 마련

실손보험 상품개편, 보험료 할인제도 도입 등 제도개선을 위한 법적 근거 마련을 위하여 「보험업감독규정」 및 「보험업감독업무시행세칙」을 개정함.

 

■ 주요 개정내용(보험감독규정 제7-63②항 및 보험감독업무시행세칙 별표 15)

낮은 보험료로 대다수 진료행위를 보장하는 “기본형” 상품 출시

  • , 비급여 주사, 비급여 MRI는 원하는 사람만 “특약”으로 가입

특약 가입자의 의료쇼핑 방지를 위해 특약 자기부담금 30%로 설정

  1. 년간 보험금 미청구자는 1년간 10% 이상 보험료 할인

실손의료보험에 대한 끼워팔기 금지[2018.04.01.시행]

(실손의료보험만 원하는 사람은, 실손의료보험만 가입 가능

기존 가입자도 새로운 상품으로 심사 없이 전환 가능

(단, 기존 상품의 약관 대비 추가되는 보장항목이 있는 경우에는 추가되는 보장항목에 한하여 심사)

2009년 10월 이전에 가입한 ‘구실손보험’은 보험사마다 보장 내용이 차이가 있었다. 대체로 입원의료비의 경우 질병 최대 1억원, 상해 1천만원까지 보장되고, 자기부담금 비율이 0%인 상품이 많다. 자기돈 하나 내지 않고 진료를 받을 수 있다는 의미다. 이런 ‘구실손보험’의 경우 오는 4월부터 보험료가 9~10%인상된다.

2009년 10월 이후부터 2017년 4월 이전까지 판매한 ‘표준화실손보험’도‘구실손보험’과 마찬가지로 종합보험내 실손보험 특약형식으로 가입가능 하였고, 올해 보험사 손해율에 따른 보험료 9%를 인상하였다.

‘구실손보험’과 크게 다른 점은 보험사, 보험가입시기 상품별 최소10% ~ 20% 자기부담금이 부담된다. 그 외 ①직장항문질환(치질, 급여에 한함) 및 치매를 보장하고 비만을 면책으로 하는 점, ②상해·질병의 입통원형 또는 종합형으로 구분하는 점, ③해외발생 진료비를 면책으로 하는 점(별도의 특약으로 담보 가능) 등 ‘구실손보험’에서는 회사별 면책범위가 상이 하였던 면책사항(치매, 한방, 치과, 비뇨기과, 산과, 선천청질환, 치질 등)을 보장범위를 치매, 한방(급여), 치과(급여), 치질(급여)등 표준화 하였다.

구실손보험·표준화실손보험의 보험료가 올해 9~10% 인상되는 반면, 2017년 4월 출시된 신실손보험(착한실손)은 그 이전 보험 상품들보다 손해율이 낮기 때문에 보험료가 9% 정도 인하 될 것으로 전망된다.

또한 직전 2년간 비급여 의료비에 대한 보험금을 수령하지 않은 가입자에게 차기 1년간 보험료를 10% 이상 기본형과 특약 각각에 대하여 적용한다. 따라서 구실손보험·표준화실손보험에서 신실손보험으로 전환하는 것에 대한 소비자의 관심이 높아지고 있다.

 

◇가입 연도별 실손보험금 보상 범위

구실손보험

2009.10. 이전 가입

표준화실손보험

2009.10.이후 ~ 2017.3. 가입

신실손보험(착한실손)

2017.4. 가입 ~ 현재

보험료 올해 4월 9%인상 예정

자기부담금 0%

갱신주기 5년, 3년(전기간)

종합보험내 실손보험 특약

올해 보험료 9~10% 인상됨

자기부담금 10% 이상 설정의무화

갱신주기 3년(전기간)

종합보험내 실손보험 특약

- 보험료 9% ~ 10% 인하

- 도수치료 등 3개 비급여 보장은 선택 가입

- 자기부담금 30%로 설정

갱신주기 1년(전기간)

단독형 실손보험

 

위 표의 연도별 실손보험금 보상범위를 살펴보면 신실손보험(착한실손)의 보상범위가 구실손보험·표준화실손보험 보상범위에 비해 낮은 반면 보험료가 저렴하여 이전 보험료가 부담되어 실손보험에 가입하지 못한 사람들에게는 반가운 상품이기도 하다.

신실손보험(착한실손)의 상품 구조를 살펴보면 「기본형 + 3개 특약」구조로 기본형은 대다수 질병·상해에 대한 진료행위를 보장하면서 이전 판매되던 실손보험에 비해 보험료가 저렴하며, 과잉진료의 우려가 크거나 보장수준이 미약한 3개 진료군을 특약으로 분리하여 보장한다. 반면, 이전 실손보험에 비해 자기부담금이 30%에 해당한다.

예) 비급여 주사제 ·상급병원통원(질병)

구실손보험

2009.10. 이전 가입

표준화실손보험

2009.10.이후 ~ 2017.3. 가입

신실손보험(착한실손)

2017.4. 가입 ~ 현재

통원 가입금액 30만원

자기부담금 0%

총의료비 20만원

산식 : 20만원 - 5천원

보장금액 : 19만5천원

통원 가입금액 25만원

자기부담금 MAX((2만원, 20%)

총의료비 : 20만원

산식 : 20만원 × [2만원, 20%]

보장금액 : 16만원

  1. 특약 가입금액 3백만원

자기부담금 MAX(2만원, 30%)

총의료비 : 20만원

산식 : 20만원 × [2만원, 30%]

보장금액 : 14만원

※ 구실손보험·표준화실손보험 가입시기·가입상품에 따라 상이

※ 위 표는 질병으로 인한 1회 주사치료시 보장금액을 비교한 것으로 치료 횟수가 많아 질수록 자기부담금이 현저한 차이가 발생함.

Q : 기존 구실손보험·표준화실손보험에 가입자들은 신실손보험(착한실손)으로 전환 하는게 좋을까요?

A : 신실손보험(착한보험)은 기존 상품에 비해 일반적으로 가격 측면의 장점이 있는 반면, 기존 상품과 신상품의 보장내용 등에 차이가 있으므로, 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려하여 전환여부를 판단할 필요가 있다.

특히 2019.10월 이전 ‘구실손보험’에 가입한 경우, 보장항목이나 자기부담금이 크게 변경되었으므로, 가격 및 보장조건 등을 꼼꼼하게 비교한 후 전환 여부를 결정하는 것이 바람직하다.

 

※TIP

▶ 최근 의료수요가 증가하는 장기이식, 여성 유방증, 수면장애 관련

 

※ 개정 표준약관은 2019.01.01.부터 시행한다. 다만, 동 표준약관이 제정된 2009.10.01.이후 판매된 표준화실손보험에 가입된 기존 계약자에 대해서도 적용함.

 

장기기증자 의료비에 대한 보상범위 명확화

- 장기기증자에게 발생하는 장기기증 관련 의료비 및 공여적합성검사비 등을 장기수혜자가 가입한 실손의료보험에서 보상

 

여성형 유방증(N62) 관련 지방흡입술 보상 명확화

- 남성의 여성형 유방증 수술(중등도(Ⅱ) 이상)과 관련하여 시행한 지방흡입술은 외모개선 목적이 아닌 치료 목적이므로 보상

 

비기질성 수면장애(F51)의 ‘급여’의료비 보상

- 현대인의 스트레스로 인해 꾸준히 증가하고 있는 비(非)기질성 수면장래(F51)의 ‘급여’ 의료비를 실손의료보험에서 보상

 

<약력>

목원대학교 금융보험전공 석사

   
                  ▲ 박지훈 손해사정사

목원대학교 금융보험전공 박사

더드림 손해사정사무소 대표

㈜굿위드연구소 자문 손해사정사

한국손해사정사회(KICAA) 정회원

한국손해사정사회 동부지회 사무국장

사단법인 한국교통사고 조사학회(KATAI) 정회원

한국민간조사협회 정회원

충청일보 ‘경제야 놀자’ 연재

 

 

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