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보건복지부와 국민건강보험공단은 2023년도 개일별 본인부담상한액이 확정되어 ‘상한액 초과금’ 지급 절차를 시작한다.
본인부담상한제는 병원에서 건강보험을 적용하여 연간 부담하였던 본인부담금의 총액이 개인별 상한금액을 초과하는 경우 초과금액을 건강보험공단이 부담하고 해당 금액을 가입자‧피부양자에게 돌려주는 제도이다.
국민의 과도한 의료비로 지출로 인한 가계부담을 덜어주기 위하여 2004년 7월 경부터 운영하였다.
건강보험 가입자가 부담한 연간(1.1.~12.31.) 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과액을 공단에서 부담하는 제도로 2023년도 진료분 본인부담상한액 초과금을 2024년에 지급한다.
단, 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증 질환 초·재진 등 본인부담금은 제외합니다.
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이와 관련해서 실손보험에서는 2009년 10월 이후 판매되는 약관조항에 보상하는 않는 손해로 아래와 같이 명시하였습니다.
1. 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액 (본인부담금 상한제)
2. 의료급여법에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액 (의료급여법에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) |
따라서, 현재 보험회사에서는 실손보험금의 지급에 있어서 "본인부담금상한제"관련 확인을 위해 "건강보험납입확인서"를 추가 요청하는 경우가 있습니다. 이는 "본인부담상한제의 본인부담상한액"을 확인하기 위해서입니다.
보험회사는 본인부담상한액을 확인 후 초과액에 대해서는 건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능하므로 해당 금액은 실손보험에서 보상되지 않습니다.
(2023년 기준, 2023년 1월 1일 ~ 2023년 12월 31일)
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소득 분위 |
본인부담 상한액 |
요양병원 입원 120일 초과 시 |
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1 |
87만원 |
134만원 |
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2-3 |
108만원 |
168만원 |
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4-5 |
162만원 |
227만원 |
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6-7 |
303만원 |
375만원 |
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8 |
414만원 |
538만원 |
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9 |
497만원 |
646만원 |
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10 |
780만원 |
1,014만원 |
개인별 본인부담금상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월말) 시기를 고려하여, 매년 8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하게 됩니다.
따라서, 연말정산에 따른 소득구간이 달라질 수 있습니다.
실제 소득구간이 높아져서 본인부담상한액 금액이 높아지면 보험회사에서 확인한 금액과 차이가 발생할 수 있어 해당 그 다음해 8월에 건강보험공단에서 환급금 조회하여 이를 신청하셔야 합니다. 확정된 환급금액을 조회하신 후 이를 보험회사에 재청구하시면 됩니다.
(예시)
발생한 급여 본인부담금 1,000만원인 경우
소득 분위 9 경우 : 본인부담상한액 497만원
소득 분위 10 경우 : 본인부담상한액 780만원
소득 분위의 적용이 달라짐에 따라서 발생한 차액 283만원 (=780만원-497만원)을 환자가 실제 부담하게 되었으므로 실손보험으로 해당 금액을 추가 보상 받을 수 있다.
<약력>
목원대학교 금융보험전공 석사
목원대학교 금융보험전공 박사
더드림 손해사정사무소 대표
㈜굿위드연구소 자문 손해사정사
한국손해사정사회(KICAA) 정회원
한국손해사정사회 동부지회 사무국장
사단법인 한국교통사고 조사학회(KATAI) 정회원
사단법인 청년지식융합협회 이사
한국민간조사협회 정회원
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