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1. 실손보험의 입원치료와 통원치료

보험약관상 해당치료를 ‘입원치료’와 ‘통원치료’로 구분하며, 그에 따라 보상되는 금액의 차이가 발생하므로 보험회사와 보험소비자간에 분쟁이 발생하기도 합니다.

1) 입원치료

보험회사는 피보험자가 상해 또는 질병으로 의료기관에 입원하여 치료를 받은 경우, 연간 보험가입금액 한도에서 급여의료비는 80%에 해당하는 금액 보상 받습니다. (가입시기별 보장이 차이가 있음)

2) 통원치료

보험회사는 피보험자가 상해 또는 질병으로 의료기관에 통원 (외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 연간 보험가입금액 한도가 적용되고 통원 1회당 한도(예: 20만원)가 중복 적용되며, 급여의료비에서 ‘통원 항목별 공제금액’을 뺀 금액을 보상 받습니다.

2. 보험 약관상의 ‘입원’의 정의

‘입원’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자에 의하여 상해 또는 질병에 대한 치료가 필요하다고 인정되는 경우로서 자택등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기간)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

보험약관상 내용을 요약 하면 다음의 요건을 충족해야 합니다.

1) 의사에 의한 치료가 필요하다고 인정

2) 의료기관에 입실

3) 의사의 관리하에 치료

3. ‘입원의 필요 여부’ 판단 기준

입원 여부를 결정할 절대적인 기준은 없습니다. 다만 다음과 같은 조건이라면 입원하여 치료를 받는 것이 원칙으로 볼 수 있습니다.

① 환자의 상병(傷病) 상태가 중하여 거동하기 어려운 경우

② 환자에게 적극적이고 전문적인 진료(예; 수술)를 수시로 해야 하는 경우

③ 환자를 지속적으로 관찰하여야 하는 경우

④ 감염의 위험이나 자살의 가능성으로부터 환자를 보호하거나, 반대로 전염병을 퍼뜨리거나 다른 사람을 해칠 위험이 있어서 격리하는 경우

⑤ 환자에게 절대적으로 안정이 필요한 경우

4. 법원의 ‘입원’에 대한 해석

대법원 판례에서 ‘입원’이라 함은 다음과 같은 조건으로 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것이라 하였습니다.

1) 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나

2) 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수 효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우,

3) 영양 상태 및 섭취 음식물에 대한 관리가 필요한 경우,

4) 약물 투여 처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우

5) 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우

6) 감염의 위험이 있는 경우 등

다만, 현재 법원의 “입원”에 대한 해석이 엇갈리고 있어 이는 결국 환자 개개인의 상태 및 주치의의 소견 등에 따라 달리 판단될 것입니다.

‘입원’에 대한 기준이 명확하지 않아 현재 백내장·하지정맥류 등의 상병에 따른 보험사와 환자간의 다툼이 높아지고 있어 담당 주치의와 치료 방향 등 상세한 상담 후 결정하시기 바랍니다.

                 <약력>

목원대학교 금융보험전공 석사

목원대학교 금융보험전공 박사

더드림 손해사정사무소 대표

㈜굿위드연구소 자문 손해사정사

한국손해사정사회(KICAA) 정회원

한국손해사정사회 동부지회 사무국장

사단법인 한국교통사고 조사학회(KATAI) 정회원

사단법인 청년지식융합협회 이사

한국민간조사협회 정회원